Российский научный центр хирургии рамн им академика Б. В. Петровского - rita.netnado.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1страница 2
Похожие работы
Российский научный центр хирургии рамн им академика Б. В. Петровского - страница №1/2



На правах рукописи

И Б Р А Г И М О В

Эркинжон Каримжонович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУР ПАЛЬЦЕВ КИСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.27 – хирургия
А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2007

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.


Научный руководитель: доктор медицинских наук

Курбанов Убайдулло Абдуллоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Раззоков Абдували Абдухамидович

доктор медицинских наук, профессор



Юсупова Шоира Юсуповна

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН им. академика Б.В.Петровского.

Защита состоится «_____» ________ 2007г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Автореферат разослан «____» ____________2007г.
Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Гаибов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Послеожоговые рубцовые контрактуры пальцев и кисти относятся к числу тяжелых патологий, особенно среди детского возраста. Дети, страдающие подобными контрактурами, значительно отстают от своих сверстников, как в физическом, так и в психологическом развитии. По сообщениям последних лет отмечается увеличение частоты послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти, а частота инвалидности по этой причине достигает 40% [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Азолов В.В. с соавт., 1992; Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Махди Ф.А., 1998; Петров С.А. с соавт., 2000; Самойленко Г.Е. с соавт., 2005; Епифанова Н.М. с соавт., 2005]. Послеожоговые рубцовые деформации пальцев кисти характеризуются выраженным дефицитом кожных ресурсов, пригодных для реконструктивно-восстановительных вмешательств, что значительно затрудняет лечение этих больных. [Атаясов Н.И., 1972; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Пахомов С.П., 1990; Дмитриев Г.И., 1992; Мензул В.А., Гришкевич В.М., 1998; Адамская Н.А., Князь В.А., 2005].

Рубцовые контрактуры пальцев в 5,6-45,5% случаях сочетаются с рубцовым сращением межпальцевых промежутков, которые являются одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговых деформаций кисти [Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1982, 1986; Alexander J.W., 1982; Сизов В.М., 1981; Пахомов С.П., 1990; Казарезов М.В. с соавт., 2002]. Сложности устранения таких деформаций заключаются в том, что применением существующих местно-пластических операций с использованием резервов местных тканей, удается устранить лишь одну из этих деформаций (рубцовую контрактуру или же рубцовые сращения межпальцевых промежутков). При этом возникает необходимость в применении способа аутодермопластики, после которой частота развития осложнений и рецидивов возрастает в два и более раза [Парин Б.В., 1964; Бирюков М., 1973; Повстяной Н.Е., 1976; Кошельков Я.Я., 1979; Сизов В.М., 1981; Повстяной Н.Е., Сизов В.М., 1982; Бижко И.П. с соавт., 1985; Дмитриев Г.И., 1985; Пахомов С.П., 1990; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1982, 1986; Huang et al., 1975; Alexander J.W., 1982; Adamson J. et al., 1968; Artz C.P. et. Al., 1979].

В выборе способа лечения большое значение имеет степень нарушений функций пораженного пальца. С учетом этого предложен ряд классификаций, в которых, в основном различают 3 или 4 степени тяжести контрактуры [Матев Б.И., Банков С.Д., 1981; Юденич В.В., 1980; Гришкевич В.М., Салихбаев Б.С., 1985; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Филимонов Ф.Л., 1991; Воздвиженский С.И. с соавт., 1998; Аганина Е.Н., Ведерникова О.Л., 2005; Баиндурашвили А.Г. с соавт., 2005; Дмитриев Г.И., 2005; Дмитриев Г.И. с соавт., 2005]. Однако, критерии, по которым определяют степень тяжести контрактуры, основаны на положении пальца, распространенности рубцового тяжа, объеме движений в пораженном суставе. Причем одни из этих критерий практически неприменимы для пальцев, а другие недостаточно объективно отражают степень тяжести контрактур пальцев кисти.

Для хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти применяются многочисленные способы оперативных вмешательств, такие как, простая или серийная Z-пластика, модифицированные способы Z-пластики, аутодермопластика, перемещение несвободных и пересадка свободных кожно-фасциальных лоскутов. Однако, показания к применению отдельных способов в зависимости от формы и локализации рубцового тяжа, а также степени выраженности контрактур, авторами конкретно не указываются.

Модифицированные способы Z-пластики (пластика по типу бабочки, четырехлоскутная пластика, пятилоскутная пластика, семилоскутная пластика и др.) имеют ограниченные возможности при устранении рубцовых контрактур пальцев кисти, где рубцовые ткани недостаточно мобильны [Золтан Я., 1983; Converse and Smith.,1966; Hirshowitz., 1975; Gibraiel E.A., 1984; Hyakusoku H., Fumiri M., 1987; Rousso M., Wexler M.R., 1988; Karacaoglan N., 1994; Uzunismail A. Et al., 1995; Fridman R. Et al., 1997], а применение свободной кожной пластики в таких случаях имеет высокий риск рубцового сморщивания аутодермотрансплантата [Повстянной Н.Е., Дрюк Н.Ф., 1996; Атаясов Н.И., 1996; Green D.R., 1993; Bertelli J., Nogueira C., 1997].

Современные методы баллонной дермотензии и микрохирургической аутотрансплантации тканей дают возможность создать естественный полноценный кожный покров [Юденич А.А., 1994,1997; Адамская Н.А., Князь В.А., 2005; Бирюков О.М., Каспаров С.Б., 2005; Богосянь Р.А., 2005; Ваганова Н.А., Мороз В.Ю., 2005; Григорьева Т.Г. с соавт., 2005; Ольбриш Р.Р. с соавт., 2005; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2005]. Однако они отличаются достаточной сложностью и значительной трудоемкостью [Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997; Миланов Н.О., Шибаев Е.Ю., 1998; Wu W.C. et al., 1997] и нередко требуют проведения повторных корригирующих вмешательств [Дмитриев Г.И., 1996; Cho B.C. et al., 1998]. Эти методы приемлемы, в основном, для устранения рубцовых контрактур в области крупных суставов, а для устранения рубцовых контрактур пальцев кисти применяются редко.

Таким образом, многие вопросы хирургического лечения больных с последствиями ожоговых повреждений пальцев кисти у детей остаются недостаточно решенными, поиск и разработка новых подходов в этом направлении требуют проведения дальнейших исследований, которым и посвящена настоящая работа.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти у детей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать объективные критерии оценки тяжести послеожо­говых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

2. Систематизировать существующие местно-пластические опера­ции, определить показания к их применению в зависимости от тя­жести и локализации рубцовой контрактуры.

3. Усовершенствовать существующие, и разработать новые спосо­бы местно-пластических операций при хирургической реабилитации послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургической реабилитации послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

Научная новизна работы:

1. Разработаны объективные критерии оценки тяжести послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти по показателю индекса тяжести контрактуры - Ic, который позволяет определить дефицит тканей по ладонной поверхности пальца в зависимости от степени тяжести рубцовой сгибательной контрактуры пальца (Патент на изобретение TJ № 362 РТ № 02000240 от 02.04.2002г.).

2. Изучены возможности ранее существующих способов местно-пластических операций при устранении послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур (ПО РСК) пальцев кисти.

3. С учетом возможностей устранения дефицита тканей систематизированы существующие местно-пластические операции и определены показания к их выполнению в зависимости от тяжести контрактуры.

4. Разработан новый способ устранения рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти тяжелой степени – способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, который позволяет избегать выполнения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств (патент на изобретение TJ № 361 № 01000727 от 19.10.2001г).

5. Разработаны объективные критерии оценки функциональных результатов по показателю степени устранения контрактуры, изучены результаты каждого из способов хирургического лечения, и оценена их эффективность в зависимости от степени тяжести контрактуры.



Практическая значимость работы: Разработанные критерии оценки позволили объективно оценить тяжесть рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти и установить необходимость в удлинении по линии стягивающего рубца. Определены показания к выполнению различ­ных видов местно-пластических операций в зависимости от степени выраженности контрактуры и возможностей способов устранить дефицит тканей. Разработка и внедрение нового способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов при тяжелых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти, позволила избе­жать сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, что значи­тельно сокращает сроки лечения больных и имеет большое социально-экономическое значение. Применение оптического увеличения и прецизионной техники дало возможность во всех случаях идентифицировать пальцевые сосудисто-нервные пучки и более безопасно выполнить операцию. Разработка показателя степени устранения контрактуры позволила объективно оценить результаты хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение дефицита тканей по длине рубцового тяжа по индексу тяжести контрактуры, одновременно показывает и степень дефицита тканей по ладонной поверхности пальца с наличием контрактуры.

2. Основным способом хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти являются местно-пластические операции. При этом следует учитывать возможность удлинения покровных тканей по ходу стягивающего рубца способом местно-пластической операции.

3. При средней и тяжелой степени ПРСК пальцев кисти, когда возможности существующих МПО исчерпаны и требуется применение кожных трансплантатов или дистантных лоскутов, методом выбора является способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов. Преимуществами данного способа являются полное освобождение пальца от стягивающих рубцовых тяжей, укрытие образовавшегося дефекта полноценными кровоснабжаемыми лоскутами, и главное, отсутствие необходимости применения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств.

4. Использование оптического увеличения и прецизионной техники позволяет идентифицировать пальцевых сосудисто-нервных пучков и предотвратить их ятрогенное повреждение.

5. Оценка результатов по объективным критериям – показателю степени устранения контрактуры, позволяет нивелировать субъективный фактор оценки результатов лечения.



Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Республиканского хозрасчетного научно-учебно-производственного центра восстановительной хирургии, отделения травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы им. Дьякова, отделения пластической хирургии больницы “Майванд” г. Кабула, частной клиники “Хамкор” г. Кабула.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании общества травматологов и ортопедов (Душанбе, 2003); I - международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» (Москва, Россия, 11-13 марта 2004); II-ой Республиканской конференции, посвященной 30-летию кардиологической службы Согдийской области (Худжанд, 2004); заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005); IV - Съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); конференции молодых ученых, посвященной 2700 - летию г. Куляба (3-4 апреля 2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, получены 2 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, включает 8 схем, 24 рисунков, 18 таблиц, а также библиографии, состоящей из 213 источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Материал настоящего исследования включает анализ результатов обследования и хирургического лечения 98 детей в возрасте до 15 лет с ПО РСК 313 пальцев 110 кистей, которые оперированы в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ. Преобладали дети в возрасте до 5 лет (49 %). Пациенты мужского пола составили 52%, женского - 46%. Самому молодому пациенту было 1 год 2 месяца, самому старшему – 15 лет.

Больные поступили со сроками от 6 месяцев до 14 лет после получения ожоговой травмы. Причины ожогов были довольно разнообразными: кипяток, электроплитка, пламя, горячая пища, горячая печь, раскаленное масло, и в одном случае - негащенная известь.

Каждый четвертый больной (25% случаев) поступил с рецидивом рубцовой контрактуры 114 пальцев кисти (36,4%), которые ранее по поводу контрактуры были оперированы в других лечебных учреждениях.

ПО РСК пальцев правой кисти встречалась чаще (49), чем левой (37). В 12 случаях отмечалась ПО РСК пальцев обеих кистей. Относительно часто отмечалась ПРК IV (26,5%) и V (26,5%) пальцев.

Всего из 110 кистей на 94 (85,5%) отмечалась множественная ПРК пальцев. Изолированная рубцовая сгибательная контрактура одного пальца имела место лишь на 16 (14,6%) кистей. В 25,5% случаях (28 кисти) отмечалась рубцовая контрактура всех пальцев.

Рубцовые сгибательные контрактуры пальцев мы разделили на 3 степени – легкую, средней тяжести и тяжелую. В начале своей практической работы мы пользовались классификацией В.М.Гришкевича (1985), по которой у 58 детей определяли степень тяжести контрактуры 175 длинных пальцев кисти. В связи с недостаточными объективными критериями определения степени контрактуры пальцев существующими способами, нами разработан метод математического определения степени тяжести контрактуры по индексу тяжести контрактуры - Iс (Патент на изобретение TJ № 362 РТ № 02000240 от 02.04.2002г.). Индекс тяжести контрактуры (Ic) определяется путем деления расстояния между двумя точками по ладонной поверхности одноимен­ного пальца здоровой кисти на измененное расстояние между этими точками по ладонной поверхности пораженно­го пальца. На уровне основания ногтевой пластинки по ладонной поверхности вовлеченного в рубец (пораженного) пальца производится отметка точкой a (дистальная точка). Далее проводится линия, соединяющая лучевой конец проксимальной поперечной ладон­ной складки с локтевым концом дистальной поперечной ладонной складки кисти. У места пересечения последней линии и оси поражен­ного пальца производится отметка точки b (проксимальная точка) (рис.1). При помощи линейки измеряется расстояние между точками a и b, которое обозначается как l. Аналогичным образом производится отметка точек A и B на одноименном пальце здо­ровой стороны. Расстояние между точками A и B обозначается как L. Согласно формуле вычисляют индекс тяжести рубцовой сгиба­тельной контрактуры пальца (Ic).

где, Ic - индекс тяжести контрактуры



L - расстояние между точками A и B одноименного пальца здо­ровой кисти

l - расстояние между точками a и b пораженного пальца

I II


Рис. 1. Схема расположения точек, между которыми измеряется расстояние для вычисления индекса тяжести контрактуры (Ic): I - Маркировка точек на пальцах здоровой кисти; II - Маркировка точек на вовлеченных в рубец пальцах.
Далее вычисляется необходимость в удлинении тканей по формуле:

(Iс- 1) х 100

Проведенные нами подсчеты показали, что если величина Ic равна единице, то контрактура не существует. При величине Ic до 1,5 необходимость в удлинении тканей по ладонной поверхности пальца составляет до 50%, а контрактура считается легкой степени. Величина показателя Ic от 1,6 до 2,25, при котором необходимость в удлинении тканей составляет от 60% до 125%, соответствует средней степени тяжести сгибательной контрактуры. При Ic 2,26 и более (до 13), когда необходимость в удлинении тканей превышает 126% и может достигать 1200%, контрактура считается тяжелой степени (табл.1).

Разработанный нами способ оценки тяжести рубцовой сгибательной контрактуры применяли 40 детям со сгибательными контрактурами 138 длинных пальцев кисти. При этом контрактура легкой степени отмечалась на 45 пальцев, средняя степень - на 39 пальцев и тяжелая степень контрактуры - на 54 пальцев. В общем, из всех рубцовых сгибательных контрактур длинных пальцев кисти легкая степень имелась на 81 (25,9%) пальцах, средняя степень - на 118 (37,7%) и тяжелая степень – на 114 (36,4%) пальцах.

Таблица 1.



Степень тяжести рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти в зависимости от величины индекса контрактуры (Ic) и дефицита тканей

Степень тяжести

контрактуры

Величина (Ic)

Необходимость в удлинении тканей

Контрактуры нет

1




Легкая степень

До 1,5

До 50%

Средней степени тяжести

1,6-2,25

От 60 до 125%

Тяжелая степень

2,26 и более

От 126 до 1200%

следующая страница >>